Hace un año no imaginábamos que un objeto hasta entonces extraño para la mayoría pasaría a formar parte de nuestra vida cotidiana. La pandemia de COVID-19 ha extendido las mascarillas como obligación o recomendación en un gran número de países, con seguimiento desigual: mientras que en Suecia solo el 29% de la población dice utilizarlas, en Malasia el porcentaje asciende al 90%, o al 88% en España. Según Naciones Unidas, la demanda global solo de mascarillas quirúrgicas se situó en unos 2.400 millones en 2020, y es previsible un gran crecimiento. Sin embargo, aún hay quienes dudan de sus beneficios, mientras que otros se sienten confusos ante mensajes discrepantes sobre qué tipo de mascarilla es el correcto.
Hoy sabemos que el uso de las mascarillas es una medida clave en el control de la pandemia y que debió haberse extendido mucho antes. La relativa escasez de estudios previos a la emergencia del coronavirus SARS-CoV-2, junto con las incógnitas de la transmisión asintomática o presintomática y del contagio por aerosoles, llevaron a que en un principio la recomendación se limitara a contener las gotículas de mayor tamaño expulsadas por las personas con síntomas, y que con la tos pueden viajar hasta a tres metros de distancia. El consenso científico actual subraya la enorme importancia del contagio por aerosoles — partículas más pequeñas que permanecen suspendidas en el aire— y que la mascarilla no solo es útil para proteger a otros, sino también al propio usuario.
¿Quirúrgicas o FFP2?
Sin embargo, la avalancha de estudios sobre los distintos tipos de mascarillas arroja una variedad de conclusiones que puede confundir: ¿mascarilla médica o de tela? De las primeras, ¿quirúrgica o FFP2/N95? No todas sirven igualmente al mismo propósito: las FFP2 en Europa (Filtering Face Piece 2) o N95 en EEUU son Equipos de Protección Individual (EPI), diseñados para proteger al usuario bloqueando al menos el 94 o 95%, respectivamente, de las partículas mayores de 0,3 micras; el virus mide en torno a 0,1 micra, pero se desplaza por el aire en gotitas más grandes, la mayoría de entre 1 y 10 micras. Cabe subrayar que deben evitarse las mascarillas con válvula de exhalación, ya que expulsan el aire sin filtrar.
Por su parte, de las quirúrgicas se conocía su eficacia para salvaguardar a otras personas de quien la lleva, su propósito original, pero los estudios muestran que también ofrecen protección al usuario y que su capacidad de filtración de aerosoles puede llegar a alcanzar casi un 90% en el mejor de los casos. Por último, se ha extendido el uso de las mascarillas de tela reutilizables, que deben tener un mínimo de dos o tres capas, posiblemente de diferentes tejidos y sobre todo con filtros interpuestos. Existe gran variabilidad en las mascarillas de tela, pero las mejores pueden bloquear los aerosoles a un nivel comparable o incluso superior al de las mascarillas quirúrgicas, según indican los estudios experimentales.
Pero a pesar de las abundantes evidencias a favor de la funcionalidad de las mascarillas, su efectividad debe demostrarse también en las condiciones del mundo real. En junio de 2020 la revista The Lancet publicaba una amplia revisión de 172 estudios observacionales en 16 países, dirigida por la Universidad McMaster (Canadá) bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los resultados eran contundentes: el uso de mascarillas en la población general disminuye el riesgo de contagio de un 17,4% a un 3,1%, lo que implica una reducción del 82%. El estudio descubría que “tanto las mascarillas N95 como las quirúrgicas tienen una mayor asociación con la protección que las mascarillas de una sola capa”.
Mascarillas de tela para la población menor de 60
Recientemente, algunos países europeos como Alemania, Francia o Austria han prohibido las mascarillas de tela en ciertos espacios públicos, obligando al uso de las médicas. Sin embargo, no todos los expertos coinciden en que los EPI deban recomendarse a la población general, detrayendo estos recursos del personal sanitario necesitado de una mayor protección. “Yo dudaría en recomendar al público que use mascarillas quirúrgicas cuando tenemos muy buenas alternativas, y muchos centros sanitarios y residencias están siempre bajo la amenaza de escasez de EPI”, comenta a OpenMind el médico de la Universidad de Colorado Cleveland Piggott, director de una reciente revisión que recalca la superior protección para los profesionales sanitarios de las mascarillas médicas frente a las de tela.
Notablemente, la OMS continúa recomendando las mascarillas de tela para la población menor de 60 años sin patologías relevantes. La especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia) Raina MacIntyre, pionera en los estudios de la utilidad de las mascarillas antes de esta pandemia, señala a OpenMind que “ciertamente una FFP2 protege mejor que una mascarilla de tela o quirúrgica”, pero añade que “es posible diseñar buenas mascarillas de tela, y no todas las mascarillas de tela son iguales”. Sin embargo, advierte de que las nuevas variantes más contagiosas del virus surgidas en Reino Unido, Brasil o Sudáfrica “requerirán un mayor nivel de protección”.
Sobre todo, los expertos insisten en que no todo depende de un alto nivel de filtración del tejido, sino que también es clave el ajuste de la mascarilla a la cara. “Si el filtro es de mala calidad o el aire pasa por los huecos entre la cara y la mascarilla, en vez de por la tela de la mascarilla, la efectividad es baja”, destaca a OpenMind el experto en aerosoles de la Universidad de Colorado José Luis Jiménez. “El ajuste de la mayoría de la gente es fatal, muchos llevan una FFP2 y la llevan colgando, con huecos tremendos a los lados de la nariz”.
Un buen sellado
Jiménez explica que conseguir un buen sellado es difícil cuando “las FFP2 tienen un problema de diseño: se escoge la tela para que filtre muy bien, y luego se le pide a ese mismo material que selle bien, y eso es muy difícil”. Los diseños, dice, deben evolucionar para mejorar el ajuste. “Hay una gran innovación, las mascarillas elastoméricas, en las que se usa el material de las FFP2 para filtrar, pero se usa silicona o materiales parecidos para sellar. Con este tipo de mascarillas creo que la población general podría protegerse muchísimo mejor”. Sin explicar este problema, concluye, recomendar FFP2 para toda la población no es una buena solución, dado que una mascarilla de tela con mejor ajuste “puede funcionar mejor”, siempre que sea “de dos o tres capas con filtro, con tela de buena calidad, con un ajuste de metal para cerrar huecos a los lados de la nariz, probado por laboratorios con equipo de aerosoles”.
“El ajuste puede ser un problema”, pero no es el único, apunta a OpenMind Paul Glasziou, experto en medicina basada en evidencias de la Universidad Bond (Australia). Glasziou es coautor de una revisión de ensayos clínicos que encuentra beneficios menores de los esperados en el uso de mascarillas contra virus respiratorios como la gripe. El experto subraya que la efectividad real puede verse reducida por factores como el uso deficiente, la disminución de la protección con el tiempo o la falta de protección ocular. Sin embargo, para Jiménez, considerar solo ensayos clínicos controlados y aleatorizados no refleja adecuadamente la realidad, ya que “son demasiado limitados y dan muchos problemas”.
Una falsa sensación de seguridad
Otra objeción planteada es que el uso de las mascarillas podría crear una falsa sensación de seguridad que lleve a la población a asumir mayores riesgos. Un estudio poblacional de la Universidad de Vermont revela que “llevar una mascarilla fuera del trabajo aumenta el número de contactos diarios”, lo que “puede aumentar la exposición al SARS-CoV-2”. “Si la introducción de las mascarillas no va de la mano con información y campañas de salud pública, puede que no tenga el efecto clínico deseado que los reguladores esperan”, dice a OpenMind la experta en salud pública Eline van den Broek-Altenburg, autora principal del estudio.
Las campañas de información, concluyen los expertos, son vitales también para recordar que ni siquiera la mejor mascarilla es una medida que por sí sola garantice la seguridad: la distancia social, la ventilación y filtración del aire, la higiene de manos y la protección ocular son otros pilares de la lucha contra la pandemia. “Soy un gran creyente en el modelo del queso suizo de la salud pública, en el que usamos múltiples intervenciones que no son perfectas al cien por cien para protegernos”, resume Piggott. “Actualmente hay estudios en marcha para ver el efecto de llevar doble mascarilla y otros métodos en la línea del queso suizo para mantener a la población protegida”.
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